護(hù)士配置化療藥物時(shí)不使用生物安全柜的根源分
時(shí)間：2018-09-11 08:57:00 來(lái)源： 作者：admin
自20 世紀(jì) 40 年代化療藥物誕生并發(fā)展至今，腫瘤病人延長(zhǎng)了生存時(shí)間，提高了生活質(zhì)量，但同時(shí)，也造成許多 接觸危害 [1]。現(xiàn)階段使用的抗腫瘤藥物大多具有致突變性、致癌性和致畸性 [2]。在配置抗腫瘤藥物過(guò)程中，可形成含有毒性微粒的氣溶膠，通過(guò)皮膚和呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。因此，我院于 2003 年為相關(guān)科室購(gòu)置了生物安全柜，為護(hù)士在配置化療藥時(shí)起到防護(hù)作用。然而，護(hù)士在臨床實(shí)際配置化療藥物過(guò)程中，應(yīng)用生物安全柜的依從性較差。根源分析(Rot Cause Analysis， RCA)[3] 是一種回溯性失誤分析工具，分析已發(fā)生的不良事件，從錯(cuò)誤中找出系統(tǒng)中的弱點(diǎn)并加以矯正，以避免類(lèi)似事件再發(fā)生。本文采用 RCA 法對(duì)我院血液科護(hù)士生物安全柜使用率不高的現(xiàn)狀作回顧性分析，尋找其根本原因，并探討改進(jìn)措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院血液科病房現(xiàn)設(shè)床位 38 張。收治病種包括：出血性疾病、急慢性白血病、淋巴瘤等，其中白血病多以慢性粒細(xì)胞性白血病為主。病房實(shí)際在治療室配置的化療藥物為10 ～20 袋 / 天，而護(hù)士在配置化療藥物時(shí)使用生物安全柜的次數(shù)不到總量的 50%。
1.2 方法 采用 RCA 法，共有四個(gè)階段 [4]。第一階段為 RCA 前的準(zhǔn)備與資料收集：成立 RCA 小組，包括 1 名護(hù)理部管理人員、1 名血液科病房護(hù)士長(zhǎng)及 1 名護(hù)理學(xué)院教師。資料收集包括對(duì)病房護(hù)士的問(wèn)卷調(diào)查、訪談、設(shè)備調(diào)查等。其中問(wèn)卷采用自行設(shè)計(jì)的“護(hù)理人員化療藥物防護(hù)情況調(diào)查問(wèn)卷”，共分 4 個(gè)維度：基本信息調(diào)查、防護(hù)現(xiàn)狀、化療藥物相關(guān)知識(shí)及需求。訪談則由研究者根據(jù)事先擬定的訪談提綱，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法進(jìn)行。第二階段為找出近端原因：列出可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過(guò)程是否與設(shè)計(jì)一致，另一方面評(píng)估設(shè)計(jì)的操作程序是否有問(wèn)題;列出事件的近端原因;再收集資料以佐證近端原因，針對(duì)近端原因?qū)ふ覒?yīng)對(duì)措施。第三階段為確認(rèn)根本原因：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因;確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。第四階段為制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。
2 結(jié)果
對(duì)病房護(hù)士配置化療藥物時(shí)未按要求在生物安全柜中操作的現(xiàn)狀進(jìn)行根源分析，主要原因包括護(hù)理人員、政策、工作環(huán)境和資源環(huán)境方面，采用魚(yú)骨圖找出近端原因，見(jiàn)圖1。
2.1 護(hù)理人員方面
2.1.1 職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱
護(hù)士在配置化療藥物過(guò)程中的自我防護(hù)意識(shí)薄弱，表現(xiàn)在配置化療藥物時(shí)，護(hù)士為了方便與普通補(bǔ)液一起配置，而不使用生物安全柜獨(dú)立操作。另一方面，在對(duì)護(hù)士的訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)配置化療藥物時(shí)可能造成的職業(yè)危害存僥幸心理，有護(hù)士認(rèn)為：“只要沖配時(shí)小心點(diǎn)，別濺出來(lái)就可以了，沒(méi)關(guān)系的。”
2.1.2 化療相關(guān)知識(shí)缺乏
問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)化療相關(guān)知識(shí)回答平均正確率為 54.67%，50%的護(hù)士沒(méi)有參加過(guò)化療藥物相關(guān)培訓(xùn)，10%的護(hù)士表示目前知識(shí)掌握情況無(wú)法滿足工作需求。同時(shí)，訪談發(fā)現(xiàn)，在入科培訓(xùn)時(shí)，帶教老師只會(huì)口頭告知新入職護(hù)士一些化療藥物的相關(guān)知識(shí)，而這種傳授方式很大程度上取決于帶教老師的帶教意識(shí)和自身知識(shí)水平，較難保證知識(shí)的系統(tǒng)性。有護(hù)士說(shuō) ：“剛進(jìn)來(lái)的時(shí)候，有些老師看到我在配置化療藥時(shí)，就會(huì)叫我小心點(diǎn)，然后我就知道這是化療藥，配置的時(shí)候要當(dāng)心。”
2.2 政策方面
目前醫(yī)院及科室層面均無(wú)化療藥物相關(guān)職業(yè)防護(hù)制度，采用分散式管理方式，表現(xiàn)在未定期監(jiān)督檢查防護(hù)措施落實(shí)情況及未定期對(duì)科室的空氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一位護(hù)士這樣描述：“化療藥的危害是看不見(jiàn)、摸不著的，聽(tīng)說(shuō)有種空氣監(jiān)測(cè)可以有報(bào)告，那樣至少會(huì)有感性的認(rèn)識(shí)。”
2.3 工作環(huán)境方面
2.3.1 工作量大
調(diào)查顯示，血液科的腫瘤病人居多，而醫(yī)生的治療方案必須根據(jù)其血象、骨髓象、身體狀況、對(duì)藥物的反應(yīng)及毒性反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整化療藥物的科類(lèi)和劑量，這造成了臨時(shí)醫(yī)囑數(shù)量大、變化快等特點(diǎn)，也造成了這部分化療藥物的配置工作無(wú)法通過(guò)醫(yī)院靜脈藥物配置中心完成，而只能由病房護(hù)士承擔(dān)。
2.3.2 人力資源不足
我院血液科共有護(hù)士14人，按實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)計(jì)算，缺編 2人，均為女性，平均年齡為 (28.00±5.36) 歲;其中中專(zhuān)學(xué)歷 3人，大專(zhuān)10人，本科1人;護(hù)士 8人，護(hù)師 6 人;接觸化療藥物平均(7.13±6.57)年，其中長(zhǎng)達(dá) 20 年，短則 0.5 年。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具的補(bǔ)液，由治療班護(hù)士配置，治療班護(hù)士的工作職責(zé)除配置補(bǔ)液外，還包括清點(diǎn)物品、查對(duì)補(bǔ)液、推針等工作。另一方面，這些工作大多集中在早晨 8∶00 ～10∶00，造成了時(shí)段性忙碌。
2.4 資源環(huán)境
操作臺(tái)窗口小，使護(hù)士在操作時(shí)僅前臂一部分置于操作臺(tái)內(nèi)，局限了活動(dòng)范圍，配置藥物費(fèi)時(shí)、費(fèi)力;操作臺(tái)臺(tái)面位置低，不方便護(hù)士站立操作，而治療室布局不夠合理，操作臺(tái)前無(wú)放置座椅的空間，導(dǎo)致護(hù)士不愿在生物安全柜中操作。
3 對(duì)策
3.1 規(guī)范化療藥物操作流程
護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)靜脈輸液工作中各環(huán)節(jié)的管理，對(duì)特殊藥物的管理制度和操作流程進(jìn)行重新梳理和完善，如制定《化療藥物操作流程》《細(xì)胞毒性廢棄物處理程序》等，從制度層面保障護(hù)理操作的規(guī)范性。利用醫(yī)院中心靜脈藥物配置中心的資源，增強(qiáng)科室與配置中心的銜接與配合，將部分配置任務(wù)轉(zhuǎn)移至配置中心。對(duì)于只能在病房配置的緊急補(bǔ)液，要求嚴(yán)格按相關(guān)流程規(guī)范操作，注意工作細(xì)節(jié)，如佩戴口罩、手套、護(hù)目鏡和穿著防護(hù)衣，使用生物安全柜，規(guī)廢棄物的處理、意外事件的處理等。
3.2 開(kāi)展化療藥物防護(hù)知識(shí)在職培訓(xùn)
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院血液科護(hù)士除崗前培訓(xùn)中涉及部分職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)外，50%的護(hù)士從未參加過(guò)化療藥物職業(yè)防護(hù)相關(guān)培訓(xùn)。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)明確指出，從事涉及腫瘤治療工作的醫(yī)、藥、護(hù)等人員必須進(jìn)行崗前知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括腫瘤藥物的詳細(xì)介紹及各種治療信息、重要藥品知識(shí)、特殊藥品劑量使用等，通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，取得合格證書(shū)后方能從事化療操作相關(guān)工作。研究顯示，對(duì)腫瘤科職業(yè)接觸化療藥物護(hù)士進(jìn)行防護(hù)干預(yù)可增強(qiáng)護(hù)士的 防護(hù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變不良操作行為 [5]。因此，對(duì)于涉及化療操作科室的新入職護(hù)士開(kāi)展化療藥物相關(guān)知識(shí)及防護(hù)方法的培訓(xùn)勢(shì)在必行。此外，應(yīng)鼓勵(lì)在職護(hù)士加強(qiáng)繼續(xù)教育，如參加職業(yè)防護(hù)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，定期組織化療藥物相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不定期赴外院學(xué)習(xí)交流等，及時(shí)更新化療知識(shí)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)信息，不斷提高護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。
3.3 加強(qiáng)化療藥物職業(yè)防護(hù)管理
醫(yī)院管理者應(yīng)充分重視相關(guān)科室的防護(hù)教育，加強(qiáng)防護(hù)管理，增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，為護(hù)士積極創(chuàng)建安全的工作環(huán)境，如重新布局治療室，專(zhuān)辟化療藥物配置區(qū);為生物安全柜配備合適高度的座椅，方便護(hù)士操作;合理配置護(hù)理人力資源，在化療藥物集中配置時(shí)間段，安排其他護(hù)士協(xié)助治療班護(hù)士的工作;定期安排專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)測(cè)病房空氣質(zhì)量，匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，起到警示作用。此外，還應(yīng)重視對(duì)化療藥物配置護(hù) 士的健康管理。黃敏等 [6] 提出，建立護(hù)士個(gè)人健康檔案，每半年進(jìn)行1次體檢，包括肝腎功能、胸透、白細(xì)胞及血小板等指標(biāo)測(cè)定，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)征象，立即進(jìn)行人員調(diào)整，使其危害降到低限度。
